病因
病因：临床各科多种疾病均可导致DIC。常见者为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤。
1.感染性疾病 由感染所诱发的DIC占总发病数的31%～43%。
(1)细菌感染：革兰阴性菌感染为DIC的最常见病因，如
脑膜炎球菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等；某些严重革兰阳性菌感染，如金黄色葡萄球菌
败血症等亦可导致DIC。偶有弥散性结核病并发DIC之报道。
(2)病毒感染：流行性出血热，重症肝炎等病毒性疾病，多种多发疹性病毒，如风疹病毒、麻疹病毒等。
(5)螺旋体感染：如钩端螺旋体病。
2.恶性肿瘤 发病占DIC患者的24%～34%。常见者如各种类型的急性白血病、
恶性淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、肾癌、肺癌、脑肿瘤、恶性血管内皮瘤、
神经母细胞瘤、平滑肌肉瘤等。
4.手术及创伤 发病占DIC的1%～5%，亦有报道高达15%者。富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等致其释放而诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤亦有导致DIC的。
5.医源性疾病 发病占DIC的4%～8%，其日趋升高的发病率已引起国内外学者的重视。医源性DIC的发生常与下列因素有关：
(1)药物：多种解热镇痛药、某些生物及酶制剂、纤维蛋白溶解抑制剂、皮质激素及少数抗生素等。
(2)手术及其他医疗操作：某些大型手术及医疗操作可造成广泛性组织缺血、缺氧及损伤，导致组织凝血因子的释放、诱发DIC。
(3)肿瘤治疗：多种肿瘤细胞富含组织凝血因子类物质，在手术、放射及化学治疗的过程中，随着肿瘤细胞的破坏，此类物质可大量释放，通过外源性途径引起凝血反应，导致DIC的发生。
(4)不正常医疗过程：
①溶血性输血反应。
②革兰阴性菌等污染性输入。
③某些中药及大量非等渗性液体所致的严重溶血反应等。
6.全身各系统疾病 发病约占DIC的15%。
(1)心血管系统：
恶性高血压、肺源性心脏病、心肌梗死、主动脉瘤、巨大
血管瘤、非感染性血栓性心内膜炎、发绀性先天性心脏病及
高脂血症等，其中肺心病并发DIC最为多见。
(2)呼吸系统：克雷伯肺炎、呼吸窘迫综合征、肺梗死及重症肺功能不全等。
(3)消化系统：胆系感染、细菌性腹膜炎、急性坏死性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性肝功能不全、重症
肝硬化及假膜性肠炎等。
(4)造血系统：急性白血病、
溶血性贫血、暴发性紫癜、大量或陈旧血液输注、血型不合的输血及多种原因引起的高黏滞综合征等。
(5)泌尿系统：急进型肾炎、急性肾小管及皮质坏死、溶血尿毒症综合征等。
(7)免疫性疾病：
系统性红斑狼疮、多发性动脉炎、急性脉管炎、脂膜炎等。
7.诱发因素 可诱导或促进DIC的发生、发展的因素主要有：①单核巨噬系统功能受抑，见于重症肝炎、脾切除、连续大剂量使用皮质激素等。②纤溶系统活性降低，主要见于抗纤溶药物使用不当或过量。③妊娠等高凝状态。④可使DIC“启动阈”下降的因素，如：缺氧、酸中毒、血流淤滞、
脱水、休克等。
发病机制
发病机制：DIC的发病机制甚为复杂，且可因基础疾病不同而异。现将其归纳如下：
1.外源凝血系统激活 在DIC的发病过程中，因子Ⅲ(组织因子)释入血流，通过外源性凝血系统触发凝血反应，导致微
血栓形成，具有极其重要的作用。
除组织因子外，人体许多组织、细胞在损伤或破坏时亦可释放组织因子类物质。它们进入血流后，具有组织因子同样的活性和作用：①多种肿瘤细胞。②红细胞，主要为红细胞膜磷脂，即“红细胞素”。③白细胞，主要为其颗粒内容物。一些进入血流的外源性物质，如某些蛇毒、昆虫毒素、羊水、胎儿或死胎脱落、坏死及代谢产物等亦具有组织因子样作用，在一定条件下，也是DIC的“始动”因素。
2.内源凝血途径启动 各种致病因素激活因子Ⅻ致内源性凝血系统激活，也是DIC发病机制中的重要一环。
可致因子Ⅻ激活的因素有：①血管内皮损伤，如严重感染、缺血、缺氧、酸中毒、某些药物及广泛性血管自身疾病等。②某些细菌、内毒素、病毒、凝血酶及某些药物等，有直接激活因子Ⅻ作用。③近年研究表明，活化的血小板在高相对分子质量激肽原及激肽释放酶存在的条件下，具有直接激活因子Ⅻ及Ⅺ作用。④血浆中游离饱和脂肪酸、某些抗原抗体复合物及医疗操作中的器械内表面等亦可直接激活因子Ⅻ。
3.血小板活化，促凝血反应 多种DIC致病因素可导致血小板损伤，使之在血管内皮处黏附、聚集及释放一系列内容及代谢产物。这些物质在DIC的发病机制中具有重要作用：①如上所述，活化血小板可直接激活因子Ⅻ，启动内凝血系统。②血小板活化后释放之血小板因子Ⅲ是凝血第1、2阶段中不可缺少的物质。它的出现可加速凝血过程。③活化的血小板释放的代谢产物如腺苷二磷酸、5-羟色胺、血栓烷A2等，具有诱导血小板聚集及强大收缩血管之作用，这将进一步加速DIC病理过程。在DIC过程中导致血小板活化的因素有：广泛的血管内皮损伤；某些微生物及其代谢产物，如病毒、内毒素等直接损伤血小板；外源或DIC早期形成的内源性凝血酶具有激活血小板的作用。
上述病理变化将导致体内凝血酶形成。凝血酶为DIC发病机制中的关键因素。它一方面直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白而形成血栓，同时通过对凝血因子及血小板等的强大正性反馈作用，进一步加速凝血过程，还可直接激活纤溶系统，加重凝血紊乱。凝血酶在DIC发病中的主要作用见图1。
4.纤溶酶激活致凝血-抗凝失调进一步加重 在DIC发病中，起主要作用者除凝血酶之外，另一关键性因素是纤溶酶。近年来学者已将两者并列为DIC发病机制的关键性因素。
DIC过程中纤溶酶的激活因素如下：①活化的因子Ⅻ通过激活纤溶酶原活化物使纤溶酶原转化为纤溶酶。②先期形成的凝血酶具有强大的促纤溶酶形成作用。③许多外源及内源性物质，如某些细菌、病毒、内毒素、尿激酶、
胸腔积液、
腹水等，可直接促使纤溶酶原转变为纤溶酶。④血管内皮细胞富含组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，在损伤或在纤维蛋白刺激下，可释入血流激活纤溶酶原。
纤溶酶在DIC中的作用如下：①降解纤维蛋白，清除血栓，但同时可引起迟发性出血。②多种纤维蛋白降解产物可影响血管通透性及血小板功能，而加重出血。③纤溶酶作为一种蛋白水解酶，可降解多种凝血因子。近年研究证明DIC患者的多种凝血因子减少，除
血栓形成过程中的消耗之外，纤溶酶的降解可能也是一种重要原因。
5.微
血栓形成 微
血栓形成为DIC的基本病理变化，亦为DIC的特征性改变。微血栓的检出率，各家报道差异极大。有人发现感染性疾病导致DIC者可达50%，亦有阳性率高达90%的报道。DIC者微血栓存在部位极为广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤和黏膜等部位。
DIC微血栓的形态与其形成部位有关，可呈圆形、椭圆形、柱状、条索状、多角形等。在肾小球毛细血管中，则可呈不规则团块或蜂窝状及弧形条状。普通苏木精-伊红染色为一种均质无结构噬红色小体，常充满整个微血管中。血栓较大时，其周围或中央可有脂质溶解后形成的空泡，可有中性粒细胞等居于其中。血栓外周有时可见血小板沉着。血栓如以纤维素等特殊染色，则呈深蓝色均质状或薄雾状小体，形态等与苏木精-伊红染色者相似。电镜研究表明，不同部位微血栓的超微结构可有差异。微血栓在电镜下为边界清楚的团块，但无明确界膜。高倍放大时，可见微血栓由(50～60)nm×10nm的微粒子组成，间或出现22nm横纹状结构的纤维蛋白细束与血栓表面部位结合或覆盖于其上。DIC的肾小球超微结构则显示毛细血管内皮细胞肿胀、增生、管腔内被血小板、纤维蛋白或类纤维蛋白团块所堵塞，间有白细胞散布其间或密集成团。由
羊水栓塞所引起的DIC，除微血栓外，在肺毛细血管内尚可发现羊水栓、羊水结晶及羊水内脱落细胞等成分。
DIC微血栓按其组成成分，可分成不同种类：①纤维蛋白血栓，为DIC微血栓的最主要组成部分。近来有人将纤维蛋白血栓分成管腔内无细胞反应型、管腔内伴细胞反应型、内皮外无纤维细胞反应型以及内皮外伴纤维细胞反应型等。②血小板血栓，为DIC早期血栓。主要由血小板聚集而成，由于血小板可以解聚而呈不稳定状态，因而在活性组织检查或尸检中较少发现。③血小板-纤维蛋白血栓，以纤维蛋白为核心，其中或外周有血小板沉积，此种血栓在DIC中亦较常见。④血小板-纤维蛋白-红细胞血栓，亦称混合血栓，多见于较大血管内，除血小板沉积及纤维蛋白凝块形成外，可混有红细胞。红细胞多被纤维蛋白分割包绕而散在，可有溶解而致含铁血黄素沉着，这种血栓在DIC中不多见。伴随微血管栓塞而出现的继发性病理变化有：血栓远端血管痉挛，间质水肿，灶状出血及缺血性坏死。因此，在有微
血栓形成的脏器，可出现相应的一过性功能损害，甚至不可逆性的功能衰竭。
6.凝血功能异常 凝血功能异常是DIC最常见的病理生理变化，其检出率可高达90%～100%，其凝血演变过程如下：
(1)初发性高凝期：此为DIC的早期改变。实验室检查凝血时间可明显缩短，凝血酶原时间缩短，其他凝血因子水平及活性正常或增高。
(2)消耗性低凝期：在高凝期过程进行的同时，由于高凝期的消耗及纤溶酶对凝血因子的降解，血液凝固性降低。实验室检查可发现凝血时间显著延长。血小板及多种凝血因子水平低下甚至不能测出。此期在DIC中持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验室检测异常。
(3)继发性纤溶亢进期：随着血管内
血栓形成，大量血小板及凝血因子的消耗及代偿性抗凝增强，凝血过程渐趋减弱，纤溶过程则逐渐加强，且成为DIC病理过程中的主要矛盾，凝血时间显著延长，血块溶解、优球蛋白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶解亢进。
(4)微循环障碍：微循环障碍为DIC中最常见的病理生理变化之一。其发生直接原因是广泛毛细血管微
血栓形成，但还可能与下列因素有关：①DIC广泛出血导致血容量减少。②肺、肝、肠系统等部位广泛性栓塞而致肺动脉及门静脉压力升高，回心血量减少。③激肽系统激活，引起全身性血管扩张，血压下降。④纤维蛋白降解产物引起血管渗透性增高，血浆外渗，血容量进一步下降。⑤纤维蛋白溶解活性增强，纤维蛋白肽A、肽B增加，使血管收缩，致组织灌注进一步减少。⑥心肌内广泛
血栓形成，心肌细胞肿胀变性，甚至坏死、断裂，心功能不全，导致搏出量减少。⑦原发病对循环系统的损害作用等。
DIC微循环障碍可导致以下不良后果：①加重组织缺血、缺氧，引起
代谢性酸中毒及其他代谢产物聚集。②毛细血管括约肌开始反射性痉挛，继之松弛扩张，更多毛细血管开放，血流愈趋缓慢、淤滞。③组织、器官因栓塞、微循环障碍等原因，血流灌注进一步减少，并呈中毒性损害，造成一过性或持久性功能障碍。④由于毛细血管痉挛，血管内
血栓形成及缺氧引起红细胞脆性增加，导致微血管病性溶血的发生。此种现象在毛细血管镜，特别是在扫描电镜下已得到了证实。
临床表现
临床表现：
1.临床表现多样，轻者仅有实验室检查异常，重者可有致死性出血或
血栓形成。临床上分为3型：
(1)急性型：数小时至1～2天内发病，病情危笃，有严重的出血症状，常伴
低血压、休克，患者常在短期内死亡。
(2)亚急性型：症状多在数天至数周内出现，病情稍缓，以栓塞症状为主。
(3)慢性型：起病较慢，病程较长，数月甚至数年，高凝状态明显，或仅见瘀点或瘀斑。临床上急性型最常见。
2.DIC的基本临床表现
(1)血管栓塞症状 系DIC早期症状之一。由于血管内凝血块阻塞微血管，造成微血管的栓塞。呈弥漫性，大血管栓塞较少。依据栓塞部位不同，有不同的表现：
①皮肤黏膜栓塞：最典型且易被发现。
②肺栓塞：表现为呼吸困难、发绀等为主的“急性呼吸窘迫综合征(ARDS)”。
③肾栓塞：轻者表现少尿或轻度氮质血症；重者则引起急性肾衰。
⑤肝栓塞：一般不致发生致命性的肝功衰竭，但若累及肝静脉，则可引起致命的肝功衰竭。
(2)出血倾向 DIC患者有出血倾向，主要特点为皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑或血肿；瘀斑常为黑紫色、片状、坚硬而疼痛；手术切口、创面、肌肉或静脉穿刺处渗血不止，术中出血汹涌，但找不到明显出血点，为弥漫性，亦可出现胃肠道出血、胸膜、心包及中枢神经系统的出血等。
(3)休克 休克可引起DIC，而DIC发生后也可导致休克，二者互为作用，形成恶性循环。DIC后发生休克主要是由于肺、肝及周围微血管阻塞，使肺动脉压及门脉压增高，回心血量减少，心排血量降低，动脉压下降，从而形成微循环的灌注不足。同时缓激肽、组胺等的释放使小血管进一步扩张，血压下降，亦使微循环灌流障碍、缺氧、酸中毒，这些又可促进DIC的发展，互为因果，形成恶性循环。
(4)溶血 DIC引起溶血的原理主要是由于血管内凝血所形成的纤维蛋白条索状物，使微血管管径变小、扭曲，当血细胞通过时，即遭到机械性损伤，红细胞破裂发生血管内凝血。急性溶血表现为发热、腰背酸痛、血红蛋白尿、
黄疸、乏力、贫血等；慢性溶血表现为贫血、
黄疸、乏力等。
诊断
诊断：DIC的诊断主要根据临床表现和有关的化验检查，应特别注意易发DIC的有关因素。并应动态观察，以便及时处理。
1.病史 主要是易诱发DIC的因素，如创伤、休克、感染以及肿瘤等。
2.临床表现 凡有下列表现之一者，即应警惕DIC的可能性。
(1)小的出血难以止住者，流出血液不凝或形成的凝血块小而松散者。
(2)突然发生多部位栓塞或出血者。
(3)经抗休克治疗不好转，并迅速进展为难治性休克者。
(4)出现急性呼吸窘迫综合征、
急性肾功能衰竭或急性肾上腺皮质功能衰竭而能排除其他原因者。
(5)原因不明的贫血或原有的贫血加重，血涂片中有红细胞碎片者。
3.实验室检查
(1)筛选试验：包括血小板计数、凝血酶原时间及纤维蛋白原量。
(2)纤溶活力试验：包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、FDP、纤维蛋白溶酶原及3P试验。
筛选试验3项异常者即可确诊；2项异常加纤溶活力试验2项者，亦可诊断为DIC；仅满足于1项筛选试验或完全不满足，但满足于4项纤溶活力试验者，应加上纤维蛋白血栓阳性这1项方可成立诊断。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.重症肝病 重症肝病因凝血因子合成减少及可能同时存在的血小板减少而发生多部位的出血，易与DIC混淆。重症肝病时肝功能损害突出，而突然发生的休克、微血管内
血栓形成、微血管病性溶血及纤溶亢进较少见，Ⅷ：C及VWF：Ag可升高或正常，Ⅷ：C/VWF：Ag比值不变，有助于与DIC的鉴别。
2.
原发性纤溶 DIC继发性纤溶亢进通常须与
原发性纤溶亢进区别。由于后者无血管内凝血，故不存在血小板活化表现，血小板数量亦无明显减少；无微血管病性溶血表现；同时因为
原发性纤溶的底物是纤维蛋白原，纤维蛋白肽A与肽B均未脱下，故FPA、FPB正常；3P试验阴性；且
原发性纤溶无D-二聚体和Bβ15～42肽键出现。
3.血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 本病有血小板减少和出血表现，易与DIC混淆。TTP除血小板减少和出血外，通常还有微血管病性溶血、肾脏损害、神经系统症状及发热；多数无消耗性凝血，故凝血酶原时间、纤维蛋白原及因子Ⅷ：C一般正常；FPA、FPB、Bβ15～42多肽正常；3P试验阴性。
